有些恶性肿瘤的原发病灶很难找到，现在关键是尽快进行合理科学的治疗。中药综合治疗虽然有好的疗效，但是最好还是选择中西医结合的方法治疗，这样希望更大。化疗结合中药比较理想。

      近10多年来，随着甲状腺基础与临床研究的进展，甲状腺癌的诊断与治疗水平有了长足进步。由于临床广泛开展细针穿刺细胞学检查，使甲状腺癌的术前确诊率由原来的10％～60％提高到80％～96.7％；又由于综合治疗模式的形成和术式的不断涌现，尤其是功能性颈淋巴清除术的广泛应用，大大提高了疗效，改善了预后，明显减少以至避免了并发症。现就诊断与治疗的现状与若干进展，简述如下：一、诊断现状??因甲状腺癌具有多变的生物学行为及病理进程的缓慢性和隐匿性，致使不少病例术前仍不能得到满意的确诊。误诊率甚高和特异性诊断措施不多是诊断中的两大问题。为尽量减少误诊，兹介绍目前比较公认的诊断依据和措施。?(一)拟诊要点：当甲状腺出现肿大结节而伴有下列情况者，应当考虑甲状腺癌的可能：??1.有长期甲状腺肿大或近期迅速增大变硬者。??2.有颈部放射线照射史的青少年患者。??3.伴有声音嘶哑、呼吸困难、吞咽障碍者。??4.吞咽时肿块活动明显受限甚至固定者。??5.长期腹泄但无脓血便，常伴有面部潮红或多发性粘膜神经瘤者，是髓样癌的特征性表现。??6.原因不明的颈淋巴结肿大，抗感染治疗无缩小者。??7.术中发现包膜不完整或与周围组织粘连者。通过病史和临床物理检查，约40％～50％病例可能获得确诊。??(二)主要诊断技术及其临床意义：为了明确诊断，一般应做以下检查以资提高确诊率：??1.X线照片检查：一般甲状腺结节约有25％出现钙化阴影，而甲状腺癌则有50％～62.5％有钙化。一般认为钙化颗粒越粗大，癌组织分化越好。其钙化阴影特点与癌分类可能有以下关系：①砂粒样钙化，几乎为甲状腺恶性肿瘤所共有，常是乳头状腺癌的特征性表现。②粗大的钙化影像中，约有10％～20％为癌，其中滤泡状腺癌所占比例大。③髓样癌常是粗大颗粒和砂粒样钙化相混合。④一般甲状腺良性肿瘤钙化影像多致密，边缘清楚，而恶性肿瘤则阴影淡而模糊。??2.X线造影检查：用碘油或碘苯脂行甲状腺淋巴造影，可显示出甲状腺的轮廓和区域淋巴结的引流情况。不同性质的甲状腺结节，可有不同的形态改变。一般采取结节外甲状腺造影，若甲状腺内出现可透光性充盈缺损，边界清楚，区域淋巴结显影清晰，多为良性，若甲状腺不规则性增大，失去正常的网状结构，造影剂分布不均，充盈缺损不规则，边缘粗糙或呈棉絮状，周围淋巴结不显影或有虫蚀样改变者，多为恶性肿瘤。其诊断符合率可达70％。??3.核素扫描：碘扫描只能反映出结节的形态和有无摄碘功能，而不能确定其性质。但统计结果表明，甲状腺扫描图像中，热结节一温结节一冷结节，甲状腺癌的可能性依次递增。无功能的冷结节比具有功能的热结节，甲状腺癌的发生率高5～6倍。国内统计：冷结节中约有16.1％～54.5％为癌。边界清楚的冷结节80％～90％为良性，而边界不规则或有缺损者，多为恶性。如核素碘扫描为冷结节再用亲肿瘤的阳性示踪剂对比扫描，若为热结节则甲状腺癌的符合率可以大为提高。值得提出的是，虽然大多数甲状腺癌表现为冷结节，但分化好的甲状腺癌有些也可以摄取核素而表现为温结节，因此，温结节并不能完全排除甲状腺癌。??4.细针穿刺细胞学或组织学检查：术前判断甲状腺良、恶性质的诸多检查中，以细针穿刺细胞学检查比较理想。国内有人统计215例甲状腺疾病的细胞学检查，术后经病理切片对照研究其诊断符合率高达96.7％。因此多数专家认为疑为甲状腺癌患者应行常规细胞学检查，对确诊帮助极大。至于组织学检查，因要进行手术切取，术前一般多不主张，但作为手术中冰冻切片检查，帮助甚大。二、治疗进展??和其他肿瘤一样，甲状腺癌的治疗应采取早期、积极、综合的治疗原则。所谓早期，即病变范围尚局限于甲状腺内、包膜完整时，早期行手术切除；积极治疗的概念，包括：早期治疗，复发的再手术和晚期的对症处理等；综合治疗是指以手术为主的多种方法的联合措施，如：放射治疗、内分泌治疗，化疗和中医中药治疗等多种方法的综合或序贯应用。??(一)手术治疗：手术治疗是甲状腺的首选治疗措施。一但确诊，只要条件许可，就应彻底清除原发癌和转移灶，以防转移和复发，这是手术的基本原则。但是，由于甲状腺癌分型不同，其生物学行为差异很大，因而不同类型甲状腺癌其治疗原则和方法有很大差别。??1.乳头状腺癌：是分化良好的甲状腺癌。其手术方式和切除范围至目前为止仍无统一意见。主要分歧表现在以下几方面：??①是否行预防性清扫术。一种态度认为：分化良好的甲状腺乳头状腺癌，恶性程度低，生长缓慢，预后相对良好，过早地清扫淋巴结，可能会破坏肿瘤播散的防线，因此，主张较保守的治疗方法，即彻底清除原发肿瘤，仅在临床上出现颈淋巴结转移时，才行颈淋巴结清扫术。另一种态度则认为乳头状腺癌转移早，且颈淋巴结转移的阳性率高，即便临床上摸不到肿大淋巴结，但在切除标本中，颈淋巴结转移的阳性率仍达61.2％～68.7％.随访结果也表明，颈清扫可以提高长期生存率，所以主张行预防性颈淋巴清扫术。目前，总的趋势是，越来越多学者多赞同前一种态度。因为即使这种分化好的腺癌术后淋巴结转移或局部复发，并不对预后带来严重影响。??②甲状腺切除范围：是全切或一侧腺叶切除?一种意见主张作甲状腺全切除，其根据是：(a)甲状腺乳头癌约有20％～80％，存在多中心灶，不作全切易残留病灶，造成日后复发。有人作患侧一叶切除80例，随访8个月～19年，约有24％出现对侧再发。(b)残留的恶性程度低的乳头状腺癌，有人证实能转化为恶性程度高的未分化癌。(c)全甲状腺切除，可为远处转移癌作放射性碘治疗打下基础。有些学者不主张作全甲状腺切除，其理由有：(a)作甲状腺切除将造成永久性甲状腺功能低下或甲旁腺功能低下。(b)双侧甲状腺癌只占18％～26％，全切并不完全需要。(c)乳头状腺癌分化良好，术后使用内分泌治疗，可以有效的控制复发和转移。正确的态度应该是坚持不同情况区别对待。可根据患者的年龄、病期、病变具体部位，以确定适当的切除范围。由于乳头状腺癌具体生长缓慢和分化较好的特点，目前多趋于较保守的态度，其原则是：(a)肿瘤限于一侧腺叶，探查对侧无癌肿发现，区域淋巴结检查为阴性者，可行腺叶加峡部切术。(b)伴有同侧淋巴结转移者，行患侧腺叶加峡部切除，附加同侧改良式颈清扫术，即功能性根治性颈淋巴清扫术。此为目前比较公认和流行的术式，它避免了传统术式(即标准式)根治术的许多缺点而不影响治疗的彻底性。(c)双侧甲状腺癌或术后复发者，则多主张作全甲状腺切除术。(d)肿瘤已侵犯甲状腺以外的组织，区域淋巴结有转移者，则行标准式根治术(即颈部大块切除术)。(e)肿瘤已侵犯双侧甲状腺和双侧淋巴结者，可行甲状腺全切除，分期施行双侧颈部功能性颈淋巴清扫术，但要至少保留一侧颈内静脉，以免术后头面部水肿。(f)癌肿已侵犯喉返神经和颈总动脉者，应尽量力争将肿瘤剥除，术后辅以放疗、化疗等综合措施。是否切除一侧喉返神经和部分颈总动脉、气管、食道等，应视具体情况而定。(g)已有远处转移者可全部切除甲状腺，术后应用碘放疗和甲状腺激素治疗。??2.滤泡状腺癌：主要转移方式是血行播散，较少有淋巴转移。临床上发现有淋巴转移的病例，往往已有血行转移。因此，多主张凡无颈淋巴转移的滤泡状腺癌，原则上不作颈淋巴结清扫术，仅作患侧腺叶和峡部切除术。如已有颈淋巴结转移，则应争取甲状腺全切除加颈部根治性清扫术，其主要目的在于术后对可能发生的远隔转移，施行放射性碘治疗打下基础。??3.髓样癌：是一种生物学行为奇特的来自滤泡旁C细胞的肿瘤，属分化差者。主要特征是淋巴转移出现早，并常有局部浸润。为此手术范围应大。单纯性髓样癌，其手术原则同乳头状腺癌。伴有嗜铬细胞瘤者，在甲状腺手术前要先处理嗜铬细胞瘤，否则，在颈部手术时可能继发致死性高血压。嗜铬细胞瘤手术切除前两周，应给予α肾上腺素能阻滞剂。因苄胺唑啉(又名酚妥拉明，Regitine)作用短暂，只可作紧急时对抗，不宜作术前准备。苯氧苄胺(phenoxybenzamine)作用时间较长，可以选用。开始每天给予20mg，有心动过速者，可给予β肾上腺素能阻滞剂，如心得安。术中应备用Regitine控制血压。??4.未分化癌：高度恶性，进展快，存活期短。若肿块尚未固定无转移灶，可行甲状腺全切除术。否则，应以解除气管受压为主要目的而仅行峡部切除。但近年来，有学者主张，即使局部已有浸润者，亦应强调局部切除的彻底性，将已受侵的组织尽可能切除，可使生存期延长。??(二)放射治疗??1.外放射治疗：用钴或X线等局部照射。有人认为凡甲状腺癌术后都应行外放射治疗，以提高生存率，减少复发。而另有人认为，分化良好的甲状腺癌，单纯手术切除疗效已很满意，放疗所得益处不多，反而会带来一些后遗症。因此，多数学者认为：放疗应重点针对复发或切除不彻底的患者，因髓样癌对内照射不敏感，可行外放疗，而未分比癌和甲状腺淋巴肉瘤，放疗效果相当满意。??2.内照射治疗：任何类型的甲状腺癌摄碘功能均不高。因此，未行甲状腺切除者，核素治疗效果不大。分化良好的甲状腺癌，原发灶和甲状腺组织切除之后，残留的癌组织或转移灶在TSH刺激下，可以更加分化，恢复其摄碘功能，此时，放射治疗才可以显效。一般主张：在手术六周后进行内照射比较合适。应先给予足量示综扫描，检查癌组织有无摄碘功能。为提高转移癌的摄碘功能，可以切除全部甲状腺组织，或内照射治疗前，每天肌注TSHl0～20单位，连续5～7天。若原来曾服用甲状腺制剂，至少要停用一周后，再进行内照射治疗。其治疗方法有多种，一般常采用多次大剂量(50～150毫居里)治疗，每3～6个月服药一次，直至消灭转移灶。??(三)内分泌治疗：内分泌治疗的原理：可能因为TSH能刺激分化良好的甲状腺癌细胞的增生，大剂量的甲状腺激素则可以抑制TSH的分泌，从而也抑制了肿瘤生长的刺激因素。其适应症：(1)甲状腺乳头状腺癌和滤泡状腺癌原发灶或转移灶的治疗。(2)对放疗诱发的甲状腺癌，具有显著疗效。(3)预防乳头状腺癌复发。治疗方法：甲状腺制剂中，以甲状腺素(T4)为最佳，因为T4半衰期较T3长，可以更持久的抑制TSH，且不象T3那样易引起心律失常，其剂量比甲状腺干制剂更准确而稳定。故T4应为首选药物。药物的最适合剂量，是能抑制TSH对TRH反应的最低量，平均约为T4220μg。但由于年龄、生理状况差别较大，临床上难以准确掌握其最适剂量。一般主张：首次给予大剂量，每天约T4300～400μg，分三次服用，直至出现甲亢症状，再减量，维持治疗。??(四)化疗：对于分化良好的甲状腺癌，化疗多不敏感。主要试用于分化不良的甲状腺恶性肿瘤。临床可供采用的有：5-氟脲嘧啶、环磷酰胺、争光霉素、阿霉素、长春新碱等。可以单一使用，也可联合用药。有人推荐以下三种联合用药：(1)环磷酰胺0.6～0.8g加25％葡萄糖1000ml静脉点滴。(2)5-氟脲嘧啶500mg加5％葡萄糖1000ml静脉点滴。(3)长春新碱lmg加生理盐水10ml静脉注射。以上三药每周各一次，5～6周为一疗程。据称效果尚可。??(五)中药治疗：作为综合治疗措施，中药有其独到之处。中医的精髓是辩证治疗，可根据不同情况采用多种治疗。一般多以补益气血，调整阴阳之法，达到扶正固本的目的，以改善全身情况。而软坚化瘀之法则主要治疗局部病变。由于某些中药本身具有抗癌作用，加之中药可作为化疗或放疗副作用的对抗剂，因而显示出其独到之处。曾有报导：使用下述处方治愈甲状腺癌者，可供参考使用：(1)野牡丹60g，白英30g，杜瓜根60g，银花6g，爵床草60g，夏枯草60g水煎服。(2)海藻、海螺、海蛤粉、海螵蛸、昆布、龙胆草、青木香各等份，研成细粉，密制为丸，每丸9g，每次1丸，每天3次。三、特殊类型甲状腺癌的治疗??(一)儿童期甲状腺癌的治疗??儿童期甲状腺癌约占儿童肿瘤的1.5％～4％。在儿童甲状腺疾病中，甲状腺癌的发生率较高，单发甲状腺结节中，50％～71％以上为癌。颈部曾接受放射治疗是引起儿童甲状腺癌的主要原因，儿童期甲状腺癌的特点是：生长缓慢，浸润症状少，但往往淋巴转移早，病理上多为高分化癌，其中乳头状癌占80％以上。鉴于以上特点，又由于儿童发育和成长的需要，治疗上要着重考虑其长期效果。总的趋势是手术切除偏保守。甲状腺一叶病变者，仅作患叶和峡部切除；双侧病变者，宜作保留双侧或一侧后被膜的次全切除术；无颈淋巴转移者，不作颈清扫术。有颈淋巴转移者，不作颈大块切除，宜行功能性根治性颈清扫术。儿童期甲状腺癌大部分是高分化癌，对放疗不敏感，故术后仅服甲状腺制剂即可收到良好的效果。??(二)甲状腺癌合并甲亢的治疗??据一般资料统计，甲状腺合并甲亢者约占甲状腺癌的0.25％～2.5％，我国王有德等1991年报告，20年收治甲状腺癌129例，其中合并甲亢者22例，占全部甲状腺癌的17％，国外Rieger等报告：甲亢同时发生甲状腺癌者竟高达21％。??对于甲状腺癌合并甲亢的治疗，在目前意见并不完全统一，一般要依据确诊的时间、肿瘤病理类型来决定术式。在施行外科手术前，应行规则性甲亢术前准备(特别是抗甲状腺药物的合并使用)。外科治疗应遵循癌肿的根治原则。与其它功能正常的甲状腺癌一样，典型的手术应为患叶切除加峡部切除及对侧叶次全切除，如癌肿侵及双侧，应作甲状腺全切加功能性颈淋巴清扫术。对于术前未能确诊为甲状腺癌、而仅按甲亢施行双侧次全切除的病例，术后病理证实为甲状腺癌者，若肿瘤局限于一侧，并已完全切净，病理类型又属于分化良好者，则不必二次手术，也可收到良好效果：若肿瘤未能切净，则应再次手术，切除剩余甲状腺。应特别指出：对于甲亢切除的标本应常规送检，作病理检查，以防漏诊。??(三)甲状腺癌合并妊娠的治疗??临床上屡有甲状腺癌合并妊娠的病例报导。甲状腺是一个重要的内分泌腺体，因而肿瘤的病理性改变和妊娠的生理性变化均对甲状腺产生严重影响。已知，正常妊娠期间，垂体前叶肥大，刺激甲状腺肿大。由于血液中雌激素水平升高，血浆甲状腺激素结合球蛋白升高，甲状腺摄碘率也可升高，因为合并妊娠的甲状腺癌极易合并甲亢症状，而使诊断变得复杂困难。诊断的关键是想到其可能性而进一步通过适当措施达到正确诊断。甲状腺癌合并妊娠的治疗原则，应当是当机立断中止妊娠，尔后按照肿瘤根治原则以手术为主采取综合治疗。如不中止妊娠，日益发展的肿瘤(妊娠期肿瘤发展快)和与日增长的胎儿将对甲状腺产生强烈影响，可能造成流产或胎儿发育异常，即使可以完成分娩任务，也因以后的甲状腺癌手术致使产后哺乳和胎儿生长发育造成不良影响。??四、甲状腺癌再手术问题??甲状腺癌再手术的主要原因：(1)误诊导致误治，首次手术方式不当而不得不再次根治；（2)甲状腺癌根治术后复发而需再次手术。临床统计中，首次手术方式不当所占比例最高，特别是在甲状腺结节未确诊前，首次行单纯肿块切除术是造成再手术的主要原因。??由于各种类型甲状腺癌具有回异的生物学行为，目前，大多数学者已抛弃了公式化的治疗原则，而代之以“个体化”原则。综合各家意见，再次手术的选择应根据肿瘤类型、原发灶范围、淋巴结转移情况及首次手术方式而定，同时不可忽视年龄因素。??(一)甲状腺乳头状腺癌初次手术方式不当：因甲状腺乳头状腺癌具有分化好、恶性程度低的特点，同时也具有易于淋巴结转移的矛盾性质，因而在首次手术方式选择上历来存在意见分歧。但对以下意见，目前比较—致：(1)局限于腺体内的乳头状腺癌，采用腺叶加峡部切除就可以达到根治目的，无需施行预防性颈淋巴清扫术，如果首次仅行肿块单纯切除，应追加腺叶及峡部切除术。(2)当癌浸润甲状腺包膜或血管、而淋巴结无癌转移者，当视病人具体情况行腺叶切除加峡部切除或追加功能性颈淋巴清扫术，两者从统计学上并无显著差异。(3)甲状腺包膜和淋巴结皆受累者，应当行腺叶切除加峡部切除和对侧部分切除，同时附加患侧功能性颈淋巴清扫术，如首次手术方式不当，应追加以上手术。??(二)复发性乳头状腺癌再次手术选择：如甲状腺乳头状腺癌已行一侧腺叶加峡部切除术后，而局部复发者，应追加患侧功能性颈淋巴清扫术，以提高其远期疗效。如果首次已行标准化颈淋巴清扫术而术后又复发者，局部摘除肿瘤仍可使部分病人获得良好效果。如出现对侧甲癌，再次手术应采取较保守的方式，如腺叶切除或功能性限制性根治术，至少保留一侧颈内静脉。颈部复发癌已侵犯气管或其它重要组织时，亦应采取姑息性切除，术后综合治疗仍可延长生存期。??(三)甲状腺滤泡腺癌再次手术选择：滤泡型腺癌有易于血行转移的特性，局部淋巴结转移者少，因而选择再次手术的方式与乳头状腺癌有很多区别。首次手术不当而造成复发者，应尽量切除残留甲状腺组织，可使大部分病例获得良好效果，并可为血行转移灶打下内放射治疗的基础。??(四)其它分化不良的甲癌再手术选择：髓样癌常为多中心侵犯，两叶居多，易于血行和淋巴转移，再次手术原则，应尽量广泛切除甲状腺组织或附加颈淋巴清扫术。至于未分化癌，除已有呼吸道压迫需作峡部切除或气管切开以解除气道梗阻外，一般无再次手术必要。但也有人主张，尽可能多的切除受累组织，术后行综合治疗也可延长其生存期。